千臨技会誌 2005 No.1 通巻93
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千臨技会誌 2005 No.1 通巻93 |
| 会長挨拶 | 革新への勇気 | 社団法人 千葉県臨床衛生検査技師会 会 長 才 藤 純 一 |
| シリーズ | 細胞レベルの病理学 29. 悪性黒色腫(malignant melanoma) |
千葉県がんセンター 中 山 茂 千葉大学大学院医学研究院腫瘍病理学 梅 宮 敏 文 千葉社会保険病院 岸 澤 充 |
| 資 料 | 「輸血業務への取り組み方」 −近年の医療事故を振り返って− |
千葉県赤十字血液センター 検査一課 松 崎 哲 夫 |
| 施設紹介 | 千葉県衛生研究所（神明庁舎） |
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会長挨拶 |
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| 革新への勇気 |  |
| 社団法人 千葉県臨床衛生検査技師会 会 長 才 藤 純 一 |
| 会員の皆さま、平成17年の新春を迎え心からお慶び申し上げます。 千葉県臨床衛生検査技師会の平成15年度、16年度の執行部として、何とか新体制で試行錯誤しながらやってまいりました。ここまで来られましたのも会員の皆さまの暖かいご支援の賜だと心より厚く御礼申し上げます。 昨年を振り返ってみますとさまざまな想像を絶する出来事が頻発しました。地球規模の異常気象は世界各地に災害が起こり、日本では頻繁に上陸した大型台風が洪水などの被害のツメ跡を各地に残しました。また、新潟で起きた中越地震は甚大な被害が発生し、幾人もの人々が犠牲にあわれ最悪の年となりました。自然の脅威の前でつくづくと人間の力が無力だと思い知らされます。 一方、人間が引き起こす最大の罪はニューヨークの911のテロに端を発し、アフガン戦争、引き続いたイラク戦争によって、日本からの自衛隊の派遣、ボランティアの人質事件、また襲撃を受け亡くなられた方や、拉致された無関係な若者も痛ましい悲惨な結果となりました。また、世界的にテロの犠牲者が拡大し、特にソ連においては多くの子供たちを巻き込んだ衝撃的なテロは、まさに目を覆うばかりの辛辣で卑劣で残虐で、痛ましく目を覆うばかりです。しかし、ギリシヤのアテネでは、人類の平和の祭典であるオリンピックが開催され、金メダルを取るたびに沸き返る国々の平和な人々が映しだされ、この同じ人類がおこす光と影にどうしようもない喜びや悲しみ、憤りと身震いを覚えます。私もその人類の一人として、史上最大のメダル数を確保した日本のトップアスリート達に、夏の暑苦しい中で寝不足を覚えながら応援した一人でした。我々はいま世界中の全人類の生命や生活、文化などに真摯に関わり合いを持たなければなりません。また、環境問題である地球温暖化現象は海温が1℃上がっただけで、自然の猛威を引き起こす微妙なバランスの上に成り立っていることを認識し、しっかりした取り組みが必要になってきています。一人一人がこの地球を守っていかなければならない世紀になっていると考えさせられます。 昨今、医療および医療を取り巻く環境は急速に変貌を遂げつつあり、臨床検査の置かれている状況は極めて厳しいものとなっております。特に包括医療であるDPCは医療の根幹をなすもので、すでに特定機能病院から一般病院にも波及しようとしており、現在、民間病院62施設が参入し、合計144施設で行われています。「医療の質の担保」という側面が強いDPCが進められますと、他病院との比較を余儀なくされていますので、レベルチェックがなされ病院の質を保つため医療技術を落とすことは許されない制度でもあります。とうぜん検査や画像診断等の実施状況もみられますので、検査が少なくなることはまず考えられませんが、包括化と言う点から検査そのものの報酬は見えなくなり、その意味では厳しいかもしれません。従って検査部だけの立場で考えるのではなくチーム医療として病院全体として考えなければならなくなるでしょう。 病院の中での検査技師は検査のスペシャリストであると同時に、医療の事も良く理解できる立場にいます。従ってDPCにおける疾患群別に識別するコーダーの業務や、病棟での業務、医事業務、医療安全対策室、院内感染対策室などの窓口などにも進出できる職域が広い職種だと思います。是非、今からの検査技師は技師としての従来の考えに捕らわれずに、職域をもっと自由に改革していってほしいと思います。今年の診療報酬の改訂においても検査は「物」から「医療技術」に重きが置かれる時代となっています。また、一方では医療安全における評価や、院内感染対策の推進、医療の質の向上など、病院機能の充実も求められております。このように、これからの医療は経済性における経営の効率化と、医療の安全性に伴う質の向上という、ある意味では相反する二面性を兼ね備えていなければならないのです。こうした医療環境の変化の中で、我々は検査技師として如何に患者や病院に貢献できるか、そのあるべき姿を示して行かねばなりません 昨年のベストセラーに養老猛司先生の「ばかの壁」や「死の壁」がありましたが、この「ばかの壁」の中で、「常に人は情報というのはいつも変化していると思っているが実はそうではないのだ、情報は変らないのだけどそれを捉えるそれぞれの人の心が変っているのだ。」先人達はよくその事を心得ていて、方丈記にある「ゆく川の流れは絶えずして、しかも元の水にあらず」が表しています。情報である川の流れはいつものように絶えることはない、しかしその流れの中で、人の心である水は常に新しい水に置き変っている。我々はいろいろな情報に満ちあふれている流れのなかで、常にイノベーション（革新）の心で捉え、理念や目的にあったパラダイムに書き換えていく事が重要なのだと考えます。今年はこの革新を念頭に「革新への勇気」をテーマにしました。 この世界に平和が訪れ、穏やかな年であることを祈りながら、また皆さまの健康と新たなる展開の年でありますように心から祈念し、年頭のあいさつに代えさせていただきます。 |
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シリーズ |
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| 細胞レベルの病理学 29. 悪性黒色腫(malignant melanoma) |
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| 千葉県がんセンター 中 山 茂 千葉大学大学院医学研究院腫瘍病理学 梅 宮 敏 文 千葉社会保険病院 岸 澤 充 |
| 【はじめに】 | ||||||
悪性黒色腫(malignant melanoma)はメラノサイト由来の悪性腫瘍であり、リンパ行性及び血行性に転移をきたし、予後の悪いものの１つとされている。悪性黒色腫には、腫瘍細胞内にメラニン産生能のある黒色性(melanotic)と産生能を失った無色素性(amelanotick)とがある。発生頻度には人種差が認められ、白色人種に多いとされている。現在発生部位、腫瘍の伸展度合い等の臨床的所見から以下の４型に分類（Clark分類）されている。
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| 【組織像】 | ||||||
| 細胞形態は症例により、紡錘形のものから類円形のものまで様々である。大きい核小体を有し異型の強い腫瘍細胞に種々の量のメラニン色素顆粒が認められる。メラニン色素が認められない場合、診断は困難であり、悪性リンパ腫、未分化癌、肉腫などとの鑑別が必要となるが、免疫組織化学で抗S-100抗体、プレメラノゾームを認識するHMB-45、メラノサイト関連分化抗原の一つであるメランAに対する抗体等が陽性を示すことや、電顕所見が他疾患との鑑別に有用であるとされている。 | ||||||
| 【電顕的観察】 | ||||||
| 電顕上メラノゾームを見つけることが悪性黒色腫の診断の決め手となる。メラノゾームは成熟段階によりJ型〜M型まであり、通常はメラニン沈着の完了したM型メラノゾームが豊富にみられるが、無色素性悪性黒色腫ではJ型、K型の未熟メラノゾームが主体である。メラノゾームの形態には２種類みられる。一つはLMM、ALMに多くみられ、長楕円形の内部にフィラメントもしくは薄膜を有するメラノゾーム。もう一つはSSMに多いとされ、類円形の内部に微小空砲もしくは細顆粒状物質を有するメラノゾームがある。このほかにも空胞やミエリン様の構造を有する変異したメラノゾームをみることもある。 | ||||||
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| 【参考文献】 | ||||||
| １）西川武二 他：病理と臨床 vol. 10 臨時増刊号、病理組織診断における 電子顕微鏡の有用性；364〜365、文光堂、1992. ２）石川英世 他：外科病理学第３版：76〜82、文光堂、1999 |
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資 料 |
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| 「輸血業務への取り組み方」 −近年の医療事故を振り返って− |
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| 千葉県赤十字血液センター 検査一課 松 崎 哲 夫 |
| 千葉県では、平成15年12月と平成16年５月に輸血事故が発生しました。 一方、某県赤十字血液センターでは、平成16年４月、Ｒｈ＋の血液をＲｈ−として出庫し、回収するという事態が発生しました。当センターでも「明日は我が身」の衝撃が走りました。 さて、近年の輸血業務に関する医療事故に関する調査と言えば、４年前に輸血学会から発表されたＡＢＯ型不適合輸血実態調査の結果報告でしょう（表１）。発表された当時はかなりショックを覚えた記憶があります。近々第２回の調査を行うようです。
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| 医療防止マニュアル等としては、医療事故防止のためのポイント（表２）、安全な医療を提供するための10の要点（図１）、輸血学会からは、輸血過誤防止のための輸血実施手順書、日臨技からはＰＳＡマニュアルなどがあります（個人的には、上記10の要点のなかの「規則と手順 決めて守って見直して」が好きですが、これを実行することが難しい）。 | ||
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しかしながら、近年相次ぐ医療事故発生を防止するため、平成15年12月、厚生労働大臣から「厚生労働大臣医療事故対策緊急アピール」が発表され、厚生労働省の担当部局に対して、「人」、「施設」、「もの」の三つの柱をたて、新たな取り組みあるいは、対策の強化を進めるよう強く指示されました。 技師会関連では、平成16年６月、才藤千臨技会長からは会員に向け、「輸血過誤防止に対する緊急アピール」、小ｱ日臨技会長から各都道府県臨床衛生検査技師会長宛に「輸血事故防止の周知徹底について」が発表されました。 さらに、日本臨床衛生検査技師会から、「医療安全対策緊急アピール」において、危機管理に対する心構えについての提言がありました。 これによると、「医療事故・医療過誤による被害者を生むことのないように考えるのは当然で、それをプロの責任として捉えるのが基本であるが、日常の業務の中で、慣れによる傍観者の心理が働いている。ヒヤリ・ハット事例報告義務が増せば増すほど、情報を提供した場合にミスの表面化から逃れたいとする心理が働き、その結果、医療事故・医療過誤の貴重な情報が埋もれてしまい、同じ過ちを招く要因となる。日常業務の中での･･･自分自身の心の中での危機管理の欠如を今一度考える必要がある。事故に対する情報は医療安全対策における貴重な財産という考えのもとにサーベイランス体制を確立することが重要である」といっています。 まさに、その通りです。 血液センター関連では、山形県赤十字血液センター所長が、「インシデントの６タイプ、誤る・取り違える・見逃す・怠る・気付かず・無視する、全て思いこみが源であることが共通しており、思いこんだ当人に誤りを気付かせる良い方法は無い」と述べております。「思いこんだ当人に誤りを気付かせる良い方法は無い」ということが、証明されたわけではないと思いますので、良い方法はあるはずです。 一方、世間一般の意見はどうでしょう。次に国政モニターに載せられた１意見を紹介します。 「医療事故を繰り返さない対策をとろう 医療事故で亡くなる人の数が交通事故死者以上であると聞き驚いた。医療事故には手術ミスや投薬ミス、患者の取り違え、院内感染、輸血ミスなど多くの事例があるが、その一つ一つを詳細に検分し、医療現場のあり方、場合によってはミスを繰り返す人そのものを排除していかなければ、悲劇は一向に減らない。 医療事故が起き、被害者に訴えられると病院側や医師は責任のがれの弁明や隠ぺい行為を行う傾向がある。医療知識の乏しい被害者側をだまし、事故をごまかそうということが、さらに問題を大きくしている。真実を語り、深く反省し、謝罪するという人間として当たり前のことが何故行われないのだろう。多くの患者や家族は不利な裁判を避け、泣き寝入りする。その上、病院側が正直に事故の報告をしないのなら、表面化しなかった事故はかなり数に上るのもうなずける。 しかし、病院が医療事故を減らそうと独自で真剣な対策をとる動きもある。数か月前にテレビ放送されていたが、ある大病院の必死の取組は、並々ならない決意が感じられた。医療事故の隠ぺい工作が発覚し、信用を失い、ゼロからの出発であるという。この病院は大きなリスクを負い苦しんでいるが、泥まみれになりながらもいずれは良い方向に向かうような気がした。 医療事故防止は、病院、メーカー、患者などあらゆる個人、団体、組織が医療を良くしようという意識を持ち、誰もが対等な関係で十分な情報やコミュニケーションを得る体制づくりが必要である。また、お互いが納得のいくまで話し合ったり、さまざまな活動を実践していかなければならない。今こそ真正面から取組むべきである。これまで、医療事故で亡くなられた方の死を決して無駄にしてはならない。（石川県 自営業主・家族従事者 女 44歳）」 すばらし意見です。我々検査技師も、こういった意見を真摯に受け止めなければなりません。 次に、おこがましいようですが、医療事故防止対策を数例紹介しますので参考になれば幸いです。 １．PIS 患者認識システム（Patient Identification System）等の活用 リストバントと輸血バックのバーコードを照合確認し輸血時の取り違えを防止。 ２．輸血手順書(輸血学会編)の活用 ３．各種医療事故等防止対策マニュアルのチェックリストの活用 |
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| 最後に、交通安全週間ではありませんが、医療事故防止を目的とした、毎年11月の一週間行われる医療安全推進週間のポスターを紹介します（図２）。厚生労働省が主催、殆どの医療関係団体が後援しており、日本臨床衛生検査技師会も含まれておりますので、せめてこの一週間だけは、「プロの責任」の意識を再認識し、医療ミス、医療事故を起こさないよう頑張りましょう。 |
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施設紹介 |
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千 葉県衛生研究所（神明庁舎） |
 11月２日、千葉中央駅から徒歩５分位の千葉市中央区神明町の千葉県衛生研究所(神明庁舎)を訪問させて頂きました。千葉県衛生研究所は昭和23年より業務を開始し、昭和51年に現在の千葉市中央区仁戸名町に移転し現在に至っています。千葉市中央区神明町の神明庁舎の前身はもともと、昭和50年に千葉県新総合5か年計画の事業の一つである、「食品衛生監視体制の強化」の一環として設置が決定された食品衛生検査所で、昭和53年から検査業務を開始されたそうです。平成13年４月には千葉市中央区仁戸名町の衛生研究所と組織的な統合が行われ現在、千葉県衛生研究所（検査第一・二課）として業務を行なっているそうですが、近い将来には新たに設備を整え、一ヶ所に統合する予定だそうです。 私たちはまず、鶴岡佳久次長を訪ね神明庁舎についていろいろとお話を聞かせていただきました。各県や指定都市に置かれている衛生研究所は、「地方衛生研究所設置要綱」という厚生事務次官通知のもと、公衆衛生の向上・増進を目的に、調査研究、試験検査、研修指導、公衆衛生情報の収集・解析・提供を行う事を目的に設置されているそうです。神明庁舎に設置されている検査第一・二課の主な業務は、前身の食品衛生検査所の業務を引き継いでおり、県内の保健所を通じて食品衛生法に基づいて収去された農産物・水産物・畜産物等の安全性のための検査を行っているようでした。 第一課では食品添加物、容器、包装、健康食品の試験調査を行っているそうです。保健所の食品衛生監視員が収去した食品について、使用された食品添加物が表示または許可されているものであるか、使用量が適切なものであるか、食品を入れる容器等についても、規格に適合しているかどうか、有害物質が出てこないかなどの検査も行なっているそうです。最近話題になっている健康食品についても（財）健康食品協会の自主規格に適合しているか調査も行なっているそうです。食品添加物の用途別だけでも、保存量・甘味料・合成着色料・漂白剤etcなど多くあり、その中も細かくいろいろな添加物(年報によると30種類以上)があり、ある程度検査する項目がしぼられていても、根気が必要な業務だと感じられました。 第二課では、県内より計画的に収去された食品について、食中毒の原因となるサルモネラ属菌や腸炎ビブリオなど微生物や、大腸菌などの汚染指標菌等の細菌学的な試験検査や、農作物、水産物、畜産物や輸入食品等について残留農薬、畜産物や養殖魚の動物医薬品等の残存の有無や残留量など、食品中の有害性化学物質に関しての試験検査を行なっているそです。
食品検査の難しいところは、たとえ検査に違反した食品が千葉県内で収去されたものでも、製造された場所や、原料の生産地が各地に分散していて、追跡が困難な場合があることや、検査で違反した食品は、回収命令などが行なわれるため、その結果には細心の注意を払うそうです。そのため内部・外部精度管理は瀕回に行なわれており、検査過程や、検査機器操作・整備のマニュアルは細かく定められており、厳密に従うことが求められるそうです。 各検査室を見学させていただきましたが、病院の検査室を見慣れている我々には、珍しい機器がならんでいました。あまり、病院の検査室ではお目にかかれない、液体クロマトグラフやガスクロマトグラフがならんでいたり、我々には使い方のわからないガラス器具があったりと、病院検査室の決まった項目を測定する施設と違い、実験室といった印象でした。
衛生研究所で働く方々は、いろいろな職種の方が多数で、検査技師は少数かとは思いますが、試験検査をなさっている方々の重要な業務内容を知り、病院検査室しかあまり知らない我々にとって、大変勉強になりました。お忙しい中、快く取材させていただいた鶴岡佳久次長はじめ検査課の皆様にお礼を申し上げます。 （山本 修一、福田 憲一） | |||||
